1er novembre 2010: l'infirmière magazine

Hôpital
Tarification à l’activité, conseil de surveillance, intéressement… il y a peu, ces mots n’avaient pas cours à l’hôpital. Quelle réalité recouvrent-ils ? Décryptage grâce au regard croisé d’un sociologue et d’un politiste.

La loi HPST de juillet 2009, dernier grand texte en date réformant l’hôpital, a consacré de nouveaux mots, issus du monde de l’entreprise. Comment en est-on arrivé là ?

Frédéric Pierru : A la fin des années 1990, des fonds de pension à la recherche de taux de rentabilité à deux chiffres ont massivement investi dans les cliniques. Du modèle de la petite clinique artisanale où les médecins, dirigés par des médecins mettaient en commun des ressources pour acquérir un plateau technique minimal, on est passé à une logique de chaînes de cliniques appliquant des techniques de gestion industrielle à la médecine. Aujourd’hui, le foyer de la rhétorique et de la logique réformatrices, c’est le secteur privé lucratif.

Même pour l’hôpital public ?

Frédéric Pierru : Si vous regardez bien, le mot « hôpital », présent dans l’intitulé de la loi, disparait ensuite totalement du texte. Cela correspond à une logique d’indifférenciation croissante des établissements de santé : la loi découpe le service public hospitalier en 14 missions que le directeur de l’Agence régionale de santé pourra confier indifféremment à des établissements publics ou privés. Autrement dit, les représentants du secteur privé lucratif ont réussi à persuader les pouvoirs publics que l’avenir des structures hospitalières est à la gestion sur le mode du privé. D’ailleurs, vous avez toujours parmi les rédacteurs des nombreux rapports sur l’hôpital des gens issus de l’hospitalisation privée qui ont intérêt à modifier les règles du jeu pour tailler de nouvelles croupières à l’hôpital public, par exemple avec la convergence tarifaire dont l’outil est la T2A.

Nicolas Belorgey : Le nouveau vocabulaire emprunte à plusieurs registres. Celui de l’entreprise, mais aussi le conseil ou encore de management. Cela ne concerne d’ailleurs pas que l’hôpital, mais s’inscrit dans un mouvement plus général qui touche tout le secteur public et qui se dénomme lui-même le Nouveau management public, soit l’importation dans le secteur public des méthodes de gestion privée, avec à la clé des mots barbares comme « pilotage », opérateurs » et bon nombre d’anglicismes.

Ces nouveaux mots décrivent-ils une réalité déjà à l’oeuvre ou prétendent-ils imposer une transformation?

Nicolas Belorgey : D’une part il y a eu de nouveaux mots parce qu’il y avait de nouveaux objets comme la T2A par exemple. D’autre part il y a effectivement une volonté performative au sens où on essaie de faire changer les choses en changeant les mots.

Frédéric Pierru : L’effet performatif a ses limites. Un discours ne peut pas être performatif sur tout le monde. Il faut qu’il rencontre des attentes individuelles. Le vocabulaire de la réforme va marcher sur les gens qui sont déjà prédisposés à adhérer à la logique réformatrice, soit une petite minorité de gens qui sont convertis à ce discours managérial, offensif. Mais il y a des conditions sociales pour qu’un discours puisse avoir un effet performatif. Les mots ne flottent pas dans un éther social.

Justement, sur le terrain, comment les professionnels reçoivent-ils ce discours ?

Nicolas Belorgey : Il faut bien voir que le nouveau vocabulaire de la réforme est impulsé par des personnes en position dominante : les organismes ministériels (DGOS), la loi, les directeurs d’hôpital qui s’en font bon gré mal gré le relai, mais aussi les chefs de services, les cadres supérieurs et les cadres de santé. Cela dépend des individus bien sûr, mais ces trois dernières catégories ont une forte incitation à se faire le relai de ces discours qui sont ceux des supérieurs hiérarchiques qui leur donnent  leur budget. On trouve ainsi des chefs de service pris en porte-à-faux entre des convictions personnelles de soignant et l’idée que s’ils ne se conforment pas à ces directives venues d’en haut, ils n’auront pas de budget pour faire tourner leur service. Ils se retournent donc vers les soignants et leur disent par exemple d’arrêter de faire tel examen très coûteux à des SDF. Les soignants ne peuvent ignorer complètement ce discours puisque c’est celui de leur chef. Ils se l’approprient au moins verbalement. Et petit- à petit -c’est le pouvoir persuasif du discours- ils finissent parfois par penser dans ces catégories-là.

Frédéric Pierru : Il existe en effet une sorte de viol éthique en ce sens où des agents hospitaliers que la logique des réformes répugne se trouvent contraints à des choix tragiques. Mais je n’accorde pas tant de pouvoir aux mots. Les mots ont un effet de renforcement des croyances, pas le pouvoir de les modifier. Le discours réformateur ne vient pas s’imprimer sur des acteurs professionnels comme sur de la cire. Le public est stratifié. C’est bien la raison pour laquelle les réformes cherchent à enrôler les chefs de pôle, à faire émerger de nouveaux acteurs capables d’incarner la réforme auprès des personnels de base.

Nicolas Belorgey : J’ai pourtant en tête un exemple précis que j’attribue à la pénétration de ce discours entrepreneurial depuis plus de 20 ans à l’hôpital : l’expression « bras cassés », que j’ai beaucoup trouvée dans les discours des soignants lors de mes enquêtes sur le terrain. Sur un mode dénonciateur, ce terme sert à désigner des personnes dans les services qui en feraient moins que les autres ou seraient moins efficaces. C’est une idée assez ancienne que dans un collectif de travail, certains traînent un peu la patte par rapport à d’autres, mais l’acuité avec laquelle ce terme est utilisé aujourd’hui, qu’on soit pour ou contre les réformes, m’a frappé. Ca participe d’un mouvement général visant à caractériser les gens de plus en plus par une forme d’efficacité individuelle. Cela me semble tout à fait dans l’air du temps des réformes qui tentent de pointer non seulement des hôpitaux plus efficaces que d’autres à travers des palmarès, mais aussi de préciser cela au niveau individuel. Maintenant, il y a aussi beaucoup de personnes qui ne sont pas dupes de l’artifice, qui se rendent compte qu’un service est avant tout un collectif de travail, et qui mettent plutôt les gens en garde sur le mode : « ne nous divisons pas ». D’un point de vue sociologique, ceux qui s’approprient les réformes, non seulement en mots, mais aussi en actes, sont les salariés les plus fragiles, ceux qui peuvent le moins résister aux pressions extérieures. Et ceux qui y résistent le plus, pour qui elles ne sont que des mots, sont les meilleurs d’un point de vue professionnel, et refusent de mal faire leur métier.

L’apparition de la notion d’intéressement à l’hôpital en est-elle une illustration ?

Frédéric Pierru : Tout à fait, on procède par gratification. Celle-ci peut être symbolique comme dans le cas du passage de l’intitulé « infirmière générale » à « cadre supérieur de santé ». Mais le plus pervers, c’est la logique de la prime qui revient fondamentalement à acheter les gens. Les systèmes de prime ou d’intéressement ne visent pas du tout à récompenser le mérite mais à garantir la loyauté envers le réformateur. Or les primes individuelles cassent les collectifs, minent la solidarité en équipe et donc la productivité, on a démontré que ça ne marchait pas.

N’y a-t-il pas de phénomènes de rejet du discours de la réforme?

Nicolas Belorgey : Si. La notion de productivité, par exemple, est très mal reçue dans le monde hospitalier. A tort d’ailleurs car les soignants peuvent être extrêmement productifs ! Mais pour eux la productivité c’est la volonté de les presser comme des citrons alors qu’ils peuvent être d’excellents soignants, extrêmement productifs. Du coup, les réformateurs ayant pris acte de ce refus du terme « productivité » ont adapté leur discours en parlant plutôt d’« efficience » ou de qualité, alors que sur le fond c’est exactement pareil. Et le risque, avéré, est que ces gains d’« efficience » ne soient qu’apparents et se fassent au détriment de la qualité des soins. Du coup, on ne peut pas dire que les « réformes » entraînent une hausse de la productivité, puisque pour mesurer celle-ci, il faudrait raisonner à qualité constante.

Stratégie de contournement ou manipulation ?

Frédéric Pierru : Lorsqu’on l’analyse, on s’aperçoit que le discours réformateur use de trois ressorts différents. Pour masquer la violence du processus, il marche à l’euphémisation : il parle d’autonomie, de contrat, de liberté individuelle là où il n’y a que hiérarchisation et restriction de l’autonomie professionnelle. Il recourt par ailleurs à l’oxymore : ce sont par exemple ces slogans vantant un hôpital qui reste fidèle à sa mission d’accueil des plus démunis tout en entrant dans la modernité économique alors que ces deux dimensions ne sont pas compatibles entre elles. Et enfin, il produit des injonctions contradictoires qui font que les agents s’exténuent à mettre de la cohérence là où il n’y en a pas. Tout ceci participe de la désorientation des professionnels, propice à l’installation de la réfome.



Encadré bio :

-Nicolas Belorgey est docteur en sociologie. Auteur de L’Hôpital sous pression : enquête sur le « nouveau management public », il s’intéresse à l’action publique en général et notamment aux politiques publiques de santé.

-Frédéric Pierru est docteur en science politique. Auteur de Hippocrate malade de ses réformes, ses travaux portent sur la crise du système de santé français. Il est chargé de recherche au CNRS.

Encadré col :

Nouveau management public
Doctrine d’origine entrepreneuriale visant à importer dans le secteur public les outils du secteur privé : indicateurs de performance, benchmarking, responsabilisation des professionnels, incitations financières au rendement, recours à des consultants privés, etc.