15 septembre 2009 - Hospimedia

Réformes à l’hôpital: comment sont-elles vécues par ses acteurs ?

Comment les réformes sont-elles vécues dans les établissements publics ? Beaucoup en parlent, peu disposent d’éléments tangibles et vérifiés sur le terrain. Nicolas Belorgey, sociologue, a passé quatre ans en immersion pour étudier la façon dont les acteurs de l’hôpital intégraient ou non les différents bouleversements de l’hôpital.

Pendant quatre ans, Nicolas Belorgey a mené l’enquête auprès d’une dizaine d’établissements, s’intégrant à de nombreux services, parfois pendant près de six mois. Il a navigué à tous les niveaux, du soin à la direction administrative. Ses pérégrinations l’ont aussi conduit dans les services des tutelles. Il a ajouté à ce travail qualitatif de terrain une démarche quantitative et statistique appuyée sur des questionnaires ad hoc, mais aussi sur l’accès à certaines bases de données des établissements. Résultats ? Une thèse soutenue avec succès en janvier à l’École des hautes études en sciences sociales (EHESS) et une photographie riche d’enseignements sur la manière dont les différents acteurs vivent et se comportent face aux vagues de réformes et à la montée en puissance de ce que l’on appelle le nouveau management public (voir l'encadré). La thèse, bien que réalisée avant l’adoption de la loi Bachelot, permet de comprendre les ressorts humains qui jouent dans l’acceptation ou non de l’esprit entrepreneurial qui traverse l’ensemble des réformes depuis plusieurs années.

Infirmières plus proches des réformes, médecins plus lointains

Ce travail de longue haleine débouche sur un constat nuancé. «La greffe des réformes ne prend que partiellement. Tout dépend des faits locaux propres à chaque service. Le positionnement personnel, éventuellement politique, du chef de service, et surtout le rapport local entre l’offre et la demande de soins influent énormément. Beaucoup de différences sont aussi sensibles entre les personnes d’un même service», souligne Nicolas Belorgey. «L’histoire, l’âge, la génération, la place dans la hiérarchie de chaque individu influencent fortement son positionnement par rapport à la réforme, explique le sociologue. Par exemple, dans les services d’urgences que j’ai pu étudier, c’est la catégorie des personnels les plus en contact avec les patients, à savoir les infirmières, qui sont les plus favorables aux réformes telles que les tutelles les présentent. La préoccupation des réformateurs de réduire les temps d’attente dans les services rencontre le souci des infirmières des services d’urgence de pouvoir réduire les files d’attente. Ce sont en effet elles qui gèrent l’énervement des patients. À l’opposé, les médecins sont plus préoccupés par le maintien de la qualité des soins pour chaque patient et sont donc moins favorable à des réformes qui les incitent parfois à bâcler leur travail.» S’opposent ici clairement deux contraintes antinomiques et bien connues du travail dans les établissements : celle relative au traitement du flux de patients et celle relative à la prise en charge de chaque patient. Une approche en termes de productivité contre une approche de qualité des soins. Sachant que les gains de productivité ne peuvent être mesurés qu’à qualité constante et que cette qualité est très rarement mesurée par les réformateurs. C’est donc en fonction de ce que chacun a à gagner dans l’opération et de leur impact sur la qualité des soins que le changement et la réforme sont plus ou moins bien reçus. Cette logique se retrouve à d’autres niveaux. Nicolas Belorgey peut ainsi affirmer que «sur le plan sociologique, les personnes faisant partie des “établis” résistent plus aux réformes que ceux appartenant à la catégorie des “marginaux”, plus enclins à coopérer. Ainsi, j’ai pu constater que, dans l’ensemble, plus les personnes sont issues d’une immigration récente, plus elles coopèrent aux réformes. Elles ont en effet beaucoup à gagner dans le changement. En se montrant coopératives, elles augmentent leurs chances de conquérir une place et un statut. Tout l’inverse de ceux dont les familles sont établies depuis longtemps et qui disposent de plus de ressources pour résister à des réformes qui menacent la qualité des soins.»

Le sens et les moyens comme limites

Les travaux de Nicolas Belorgey démontrent également que les différences de comportements face aux réformes sont aussi liées à des questions de générations. «Les générations qui sont nées dans les années soixante et entrées dans le monde du travail dans les années quatre-vingt sont celles qui sont le plus favorable aux réformes actuelles. Alors que dans les générations précédentes, nombreux étaient ceux qui suivaient la tradition familiale, pour les générations des années soixante, le chômage a provoqué l’affluence de nombreuses personnes sans culture du soin vers l’hôpital public, » explique Nicolas Belorgey. Or on peut constater que plus cette culture est ancienne, plus la résistance aux réformes est forte, étant donné la menace qu’elles font planer sur la qualité des soins.» Quant aux plus jeunes, leur attitude semble à la fois plus pragmatique et plus exigeante. «Ils ont une exigence élevée de professionnalisme mais s’investissent moins dans le collectif que les plus âgés. Ils respectent les procédures. Point. Résultat, ils acceptent la réforme quand elle est bien faite, mais la refusent si elle est bancale ou contraire à leurs exigences professionnelles.» La réforme n’est donc pas vécue par tous de la même manière. Toutefois, une constante s’impose : elle n’est intégrée et portée par les professionnels que si elle fait sens dans le métier de chacun. Et que les équipes disposent des moyens nécessaires pour les mener à bien. Et là, la sociologie s’efface pour laisser la place à l’économie et la politique…

Renaud Degas

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